ENTREVISTA A LA DRA. CAROLINA ESPEJO, CARDIÓLOGA DEL HOSPITAL CLÍNICO SAN CARLOS
El consumo de tabaco está asociado a más de 25 enfermedades, siendo el responsable del 90 % de los cánceres, del 75% de los procesos clasificados como bronquitis crónica o enfisema y del 25% de los síndromes coronarios agudos. De todas las patologías crónicas (hipertensión arterial, diabetes mellitus, hipercolesterolemia, etc.), el tabaquismo es la que produce mayor morbi-mortalidad. Sin embargo, a pesar de su conocida toxicidad, diferentes voces han defendido que tiene un efecto proyector en la infección por SARS-CoV-2.
Para evaluar el impacto real del tabaquismo en el pronóstico de los pacientes con COVID-19, un grupo de investigadores internacionales liderados por la cardióloga española Carolina Espejo, ha analizado más de 5.000 pacientes dados de alta por esta enfermedad. Los resultados de esta investigación derivada del Registro HOPE COVID19 han sido publicados recientemente en el BMJ Nutrition, Prevention & Health. Para conocer más sobre este trabajo, hemos entrevistado a la investigadora del Hospital Clínico San Carlos.
PREGUNTA: ¿Cuáles fueron los principales objetivos del estudio?
RESPUESTA: Buscamos determinar el posible papel deletéreo del tabaquismo en la evolución clínica de los pacientes con COVID-19, estudiando su relación con determinadas complicaciones y su efecto en la mortalidad. Sobre todo, quisimos analizar su impacto de forma independiente, eliminando otras comorbilidades u otros factores que pudieran influir en el efecto del tabaquismo sobre el curso clínico de la enfermedad. Esto nos pareció muy importante dado que algunas personas (investigadores, medios de comunicación) habían postulado que dicho tóxico podía ser positivo en la infección.
El endpoint (o variable resultado) primario fue mortalidad por todas las causas. También analizamos la “gravedad” de la enfermedad con un endpoint combinado de necesidad de ingreso en UCI, pronación o muerte. Por otro lado, estudiamos las diferencias por grupos en complicaciones como insuficiencia respiratoria, neumonía o sepsis.
P: ¿Cuál fue la metodología empleada?
R: Los pacientes fueron seleccionados de la cohorte del registro internacional multicéntrico HOPE (Health Outcome Predictive Evaluation for COVID-19 (NCT04334291)), con datos procedentes de 40 centros de 7 países. En el registro se incluyeron a todos aquellos pacientes dados de alta tras una hospitalización por COVID-19. De dicha cohorte, seleccionamos a los pacientes con hábito tabáquico disponible y los clasificamos en fumadores (historia actual o previa) y no fumadores. Asimismo, realizamos otra subdivisión en tres grupos: fumadores activos, exfumadores, y no fumadores y analizamos las diferencias en cuanto a sus características basales, presentación clínica y tratamientos recibidos. También realizamos un análisis estratificado por edades de las distintas características entre grupos. Finalmente comparamos la mortalidad y la gravedad de la enfermedad entre grupos ajustando por factores de confusión.
P: ¿Qué resultados obtuvieron?
R: Incluimos un total de 5224 pacientes dados de alta entre marzo y mayo de 2020 con diagnóstico de COVID-19 y con hábito tabáquico registrado. El 68% de los pacientes (3983) fueron no fumadores, 16% (934) ex fumadores y 5% (307) fumadores activos. Más de la mitad eran hombres (59%) con una mediana de edad de 66 años. Las enfermedades crónicas más frecuentes fueron hipertensión arterial (49%) y dislipemia (33%), y hasta un 19% tenían patología pulmonar previa. Realizamos un ajuste para eliminar el efecto de estas comorbilidades y otros factores y analizamos el efecto independiente del tabaco. Tras eliminar los factores de confusión, observamos que el riesgo de mortalidad y de enfermedad de COVID-19 grave fue mayor en el grupo de fumadores con respecto a los no fumadores con un incremento de ambos riesgos de 1,8 y 1,7 veces respectivamente.
Otros predictores independientes de mortalidad fueron la edad, la hipertensión arterial o la presencia de enfermedad cardiaca previa.
Los exfumadores presentaron la mayor carga de comorbilidades de los tres grupos, sin embargo el grupo con mayor mortalidad fue el de fumadores activos
P: ¿De qué manera el tabaco puede interactuar con la COVID? ¿Por qué se produce ese aumento en la mortalidad?
R: Por un lado, el tabaco puede jugar un papel negativo “dependiente” de otras enfermedades, que se presentan de forma más frecuente en los pacientes fumadores por su relación demostrada con el tabaquismo, siendo éstas fundamentalmente patologías respiratorias crónicas.
Por otro lado, el tabaco en sí mismo tiene un efecto deletéreo en las infecciones respiratorias por su efecto desregulador sobre el sistema inmune y su alteración de la respuesta sistémica a las infecciones. Dicho impacto negativo del tabaco en la evolución clínica de la infección ya ha sido demostrado en otras infecciones respiratorias.
Sin embargo, más allá de los efectos conocidos sobre la respuesta inmune e infecciosa, es probable que desconozcamos algunos de los mecanismos implicados en un mayor riesgo de mortalidad en los pacientes fumadores con COVID-19.
Según resultados obtenidos en muestras de epitelio respiratorio en fumadores y exfumadores, la expresión de los receptores ECA2 en la vía aérea se encuentra aumentada. Dichos receptores son conocidos por su papel como diana para la infección por SARS-CoV-2
P: En el artículo se incluye a los exfumadores en el grupo de los fumadores, ¿hay alguna diferencia entre el riesgo de mortalidad y de enfermedad entre un grupo y otro? ¿Cuánto tiempo tiene que pasar hasta que se considera a una persona que ha fumado no fumadora?
R: Nosotros, a diferencia de otros estudios, consideramos que era importante incluir un grupo de exfumadores y distinguirlos de los no fumadores ya que, tanto los fumadores activos como los pasados, comparten características y enfermedades respiratorias subyacentes comunes que los distinguen de los no fumadores. Globalmente, los exfumadores presentaron la mayor carga de comorbilidades de los tres grupos, lo que se tradujo en una mayor mortalidad cruda. Sin embargo, y probablemente éste sea uno de los hallazgos más interesantes del estudio, una vez ajustada la mortalidad por otros factores de confusión, el grupo con mayor mortalidad fue el grupo de fumadores activos, incluso tratándose de un grupo con menos comorbilidades con respecto a los exfumadores.
Como ya se ha mencionado, fumadores y exfumadores comparten ciertos factores comunes. Según resultados obtenidos en muestras de epitelio respiratorio en ambos grupos, la expresión de los receptores ECA2 en la vía aérea se encuentra aumentada. Dichos receptores son conocidos por su papel como diana para la infección por SARS-CoV-2, establecido en estudios previos.
En cuanto al tiempo que tienen que pasar para considerar a una persona “exfumadora”, no existe un límite temporal preestablecido, ya que la relación entre la enfermedad y el tabaquismo varía en función del tipo de patología y probablemente también en función del individuo y del número de paquetes año fumados. En general, el riesgo de cardiopatía isquémica se reduce de forma importante tras aproximadamente 2 años de abandono del hábito tabáquico, mientras que en algunos tipos de cáncer el riesgo puede persistir elevado 10 años o incluso toda la vida. Esta pregunta es muy interesante porque nosotros, por la naturaleza del estudio, no tuvimos en cuenta el criterio temporal ni se recogió el número de paquetes año, tratándose por tanto de una de las limitaciones del estudio. El criterio solo se basó en que el paciente reportase, en el momento de la historia clínica, haber dejado de fumar.
P: ¿Qué impacto tiene este estudio en la práctica clínica?
R: Lo más importante es que seamos conscientes del efecto negativo del tabaco en la infección por SARS-CoV-2. Esto es lo contrario de lo que se planteó en algún estudio previo, que proponía incluso un efecto protector del tabaco y por ello, es fundamental resaltarlo a nivel social. En el peor pronóstico de la COVID-19 en fumadores, no sólo influyen las enfermedades respiratorias previas asociadas al tabaco, sino que además el tabaco tiene probablemente un papel deletéreo en nuestra respuesta inmune al virus y en el curso de la infección. El tabaquismo se asocia a una enfermedad COVID-19 más grave con mayor necesidad de ingreso en UCI y un mayor número de complicaciones, así como a un mayor riesgo de mortalidad.
