El Dr. Carlos Real durante una intervenciónEl daño miocárdico durante el reemplazo valvular aórtico transcatéter (TAVR o TAVI) aumenta el riesgo de complicaciones y mortalidad según el estudio Myocardial Injury After Transcatheter Aortic Valve Replacement According to VARC-3 Criteria publicado recientemente en la revista JACC: Cardiovascular Interventions. El sexo femenino y la enfermedad arterial periférica fueron factores predictivos importantes. El trabajo, que arroja importante evidencia sobre una cuestión hasta ahora poco atendida en la práctica clínica, ha sido liderado por el Dr. Carlos Real gracias a una beca FIC de formación en el Institut Universitaire de Cardiologie et de Pneumologie de Québec bajo las órdenes del Dr. Rodés Cabau.
Hablamos con el Dr. Carlos Real, quien explica a la FIC los detalles de este relevante trabajo
PREGUNTA: ¿Cuál fue la motivación de realizar este estudio?
RESPUESTA: La definición previa de daño miocárdico periprocedimiento (según el documento VARC-2) se había asociado de forma errática con eventos importantes como la mortalidad. Quiero decir que había algunos estudios en los que sí se asociaba, otros que no… en función del tipo de pacientes que se incluyesen y el tipo de procedimiento que se realizase. Es por ello que no se prestaba demasiada atención a este parámetro en la práctica clínica habitual, ya que no había la convicción firme de que tuviese importancia en el pronóstico de estos pacientes.
Fue por ello que cuando el Valve Academic Research Consortium (VARC), en el que participa el Dr Rodés-Cabau, se reunió para realizar el nuevo documento de consenso decidieron escoger un criterio más específico (es decir, un punto de corte de troponina más alto para definir el daño miocárdico). Mientras estaba realizando mi rotación externa en Québec y comentando esto con el Dr. Rodés, surgió la idea de realizar un estudio de validación del nuevo criterio y compararlo con el criterio anterior en una cohorte grande de pacientes. Para ello utilizamos toda la información recogida prospectivamente sobre los pacientes del hospital de Québec y hablamos con la Dra. Avvedimento, que en la actualidad se encuentra realizando su fellowship en Québec, de la opción de añadir otra cohorte de pacientes de su hospital en Nápoles, Italia.
P: ¿Qué importancia clínica tiene la lesión miocárdica periprocedimiento (PPMI) después de la sustitución valvular aórtica transcatéter (TAVR)?
R: El PPMI se diagnostica con un análisis de sangre, ya que implica la elevación significativa de la troponina de alta sensibilidad sin que el paciente presente otros datos de isquemia (alteraciones en el ECG, dolor de pecho), ya que en caso de presentar estos datos se diagnosticaría de infarto de miocardio. Por tanto, no podemos decir que tenga una repercusión clínica, sino más bien una repercusión pronóstica. Tenemos que vigilar mucho más de cerca a estos pacientes con PPMI ya que hemos visto que la probabilidad de complicaciones intrahospitalarias y de mortalidad a corto y medio plazo es mayor.
La primera conclusión que sacamos del estudio es que el PPMI es más frecuente en mujeres y en pacientes con enfermedad arterial periférica que se enfrentan a un procedimiento de TAVR
P: ¿Cuáles fueron los hallazgos más significativos del estudio?
R: La primera conclusión que sacamos del estudio es que el PPMI es más frecuente en mujeres y en pacientes con enfermedad arterial periférica que se enfrentan a un procedimiento de TAVR. Además, hemos visto que estos pacientes con PPMI tienen mayor riesgo de complicaciones intrahospitalarias (implante de marcapasos, ictus…) y de mortalidad a corto y medio plazo.
R: La PPMI se estimó en base a los criterios VARC-3, ¿me podría explicar en qué consisten?
R: El grupo Valve Academic Research Consortium (VARC) lleva a cabo documentos de consenso en relación al procedimiento de reemplazo valvular aórtico transcatéter, con el objetivo de definir, entre otras cosas, el éxito del procedimiento, las complicaciones, etc… El objetivo de este documento es que en todos los estudios clínicos relacionados con el TAVR y en la práctica clínica habitual se utilicen las mismas definiciones para los eventos que pueden ocurrir relacionados con este procedimiento.
Este documento se suele publicar aproximadamente cada 10 años, y recientemente se ha publicado el tercero (VARC-3). Hablando exclusivamente del daño miocárdico tras el procedimiento, se ha aumentado el punto de corte para definir PPMI de forma significativa, de tal manera que se ha obtenido un valor más específico y con mayor significación pronóstica.
P: ¿Cómo podrían los resultados del estudio influir en la selección de pacientes candidatos a TAVR y en la toma de decisiones clínicas relacionadas con el procedimiento?
R: Los resultados del estudio podrían influir en el cuidado de los pacientes tras el procedimiento. Se ha visto que los pacientes con PPMI tienen más complicaciones y más mortalidad, por tanto, yo creo que hay que monitorizar analíticamente a todos los pacientes a los que se le realice TAVR con el objetivo de diagnosticar PPMI. Además, aquellos en los que se diagnostique deben tener una vigilancia más exhaustiva (quizás incluso valorar una estancia más prolongada en la Unidad de Cuidados Agudos Cardiológicos).
Los resultados del estudio podrían influir en el cuidado de los pacientes tras el procedimiento
P: ¿Existen estrategias o medidas preventivas que se puedan implementar para reducir la incidencia de la PPMI en pacientes sometidos a TAVR?
R: Se ha visto que la complejidad del procedimiento (la predilatación, postdilatación, el tiempo de estimulación con marcapasos durante el procedimiento, etc…) se asocia con PPMI. En muchos pacientes es inevitable realizar estas maniobras, pero evitarlas en la medida de lo posible podría disminuir la incidencia de PPMI y por tanto mejorar el pronóstico de estos pacientes.
P: ¿Cuál es el impacto de la PPMI en términos de complicaciones a largo plazo?
R: La lógica nos puede decir que la PPMI solamente se debería relacionar con complicaciones en el momento agudo. Sin embargo, en nuestro estudio hemos visto que el pronóstico a medio plazo también empeora (mortalidad a un año). Estos hallazgos pueden traducir que los pacientes con más morbilidad (como la enfermedad arterial periférica) tienen más incidencia de PPMI y por sus propias comorbilidades también tienen mayor riesgo de muerte al año. Sin embargo, también puede traducir que los pacientes con PPMI han sufrido un procedimiento más complejo y la recuperación a medio plazo puede resultar complicada, en muchos casos.
P: ¿Cuáles son las principales limitaciones de este estudio y cómo podrían abordarse en futuras investigaciones?
R: La principal limitación de este estudio es que se trata de un estudio observacional, y que por tanto pueden existir variables de confusión que no se hayan medido y que puedan jugar un papel importante en estos pacientes. No obstante, en estudios de factores pronósticos se suelen emplear diseños observacionales, siendo difícil utilizar otras estrategias.
P: ¿Considera que este estudio plantea nuevas preguntas de investigación o áreas de estudio adicionales relacionadas con la TAVR y la PPMI?
R: En mi opinión, las próximas investigaciones deberían dirigirse a discernir los mecanismos biológicos y mecánicos concretos que provocan el PPMI en estos pacientes, con el objetivo de evitarlo. Se me ocurre, por ejemplo, que podrían diseñarse prótesis que durante su implantación causaran menor daño miocárdico; o que se simplificase el procedimiento para que esto no ocurriese.
