¿Cuál es la mejor pauta de antiagregación en el síndrome coronario agudo por disección coronaria espontánea?

Dr. Fernando Macaya Ten

Dr. Fernando Macaya Ten

Los pacientes con disección coronaria espontánea son, en su mayoría, manejados de forma conservadora sin necesidad de angioplastia con stents. Esto es consecuencia de lo aprendido durante la última década de experiencia reportada por múltiples centros y comités de expertos pero hasta la fecha no había datos clínicos que indicaran qué pauta de tratamiento antiagregante era la más adecuada (ninguna, simple o doble).

Un nuevo estudio publicado en el European Heart Journal ha arrojado luz sobre esta cuestión con datos muy llamativos: el tratamiento con doble agregación implicó un riesgo 4 veces mayor de sufrir eventos adversos recurrentes (muerte, reinfarto o revascularización) al cabo de 12 meses en comparación con el tratamiento simple. El trabajo, enmarcado dentro del registro DISCO: (DISección Coronaria espontánea) formado entre los 4 hospitales de Cardiored1 y una amplia red de hospitales de Italia, ha contado con apoyo de la Fundación Interhospitalaria para la Investigación Cardiovascular (FIC). Para conocer más sobre la investigación hemos entrevistado al doctor Fernando Macaya Ten, hemodinamista del Hospital Clínico San Carlos y coautor del estudio.

CARACTERÍSTICAS DEL ESTUDIO

PREGUNTA: ¿Cuáles fueron los principales objetivos del estudio?

RESPUESTA: Quisimos estudiar el uso en práctica real de fármacos antiagregantes plaquetarios en pacientes con síndrome coronario agudo por disección coronaria espontánea que son tratados de forma conservadora (sin realizar angioplastia ni implante de stent). Además de realizar un estudio descriptivo, nuestro objetivo fue analizar los resultados clínicos de las diferentes pautas de antiagregación que se dan a estos pacientes.

P: ¿Qué les impulsó a poner en marcha un estudio sobre el tratamiento antiagregante plaquetario en pacientes con disección coronaria espontánea?

La causa del infarto en la disección coronaria espontánea, a diferencia del trombo/coágulo formado en pacientes con infarto “común” por aterosclerosis, se piensa que es un hematoma formado espontáneamente en la pared de la arteria coronaria. Esto pone muy en entredicho el papel del tratamiento antiagregante estándar que se da a los pacientes con infarto, ya que en este caso podría favorecer el sangrado espontáneo que inicia el proceso.

Esta paradoja conceptual se percibía constantemente en la práctica clínica y en los foros científicos que tratan esta patología. Era urgente llevar a cabo estudios en esta dirección, aunque los análisis resultasen neutros (ausencia de diferencias en las comparaciones).

P: ¿Cuál fue la metodología empleada para realizar este trabajo?

R: Se trata de un estudio observacional descriptivo y analítico con recogida de datos mixta (retrospectiva y prospectiva). Empleamos una base de datos de pacientes con disección espontánea (con denominación común internacional DISCO: DISección Coronaria espontánea, Dissezioni Spontanee Coronariche) que compartimos entre nuestra red de 4 hospitales (Cardiored1) y una red de hospitales de múltiples regiones de Italia, de cuya coordinación es responsable nuestro colaborador el Dr. Enrico Cerrato, primer autor del artículo. Como control de calidad, todos los casos que ingresan en este registro son revisados para confirmación diagnóstica por 2 investigadores designados. En este análisis se estudiaron únicamente los pacientes que fueron tratados de forma conservadora. Se analizaron los resultados clínicos durante el ingreso y al cabo de 12 meses (que es el tiempo que duran las pautas de doble antiagregación comúnmente).

P: ¿Cuáles fueron las principales conclusiones del trabajo?

R: Dos tercios de los pacientes con disección coronaria espontánea del registro fueron tratados de forma conservadora. La práctica totalidad de los pacientes recibieron algún fármaco antiagregante plaquetario. Aproximadamente un tercio recibió terapia simple (93% aspirina sola) y los otros dos tercios recibieron terapia doble (99%: aspirina + clopidogrel/ticagrelor).

Los pacientes que recibieron terapia doble experimentaron más eventos adversos recurrentes (muerte, reinfarto o revascularización) que los de terapia simple (19% vs 6%). Al realizar ajuste por potenciales variables de confusión conocidas se concluyó que efectivamente los pacientes que recibieron doble antiagregación plaquetaria asociaban un riesgo mucho mayor (más de 4 veces) de eventos adversos recurrentes al cabo de 12 meses, diferencia que fue significativa ya durante el ingreso. Esto no es una relación causal pero sí una fuerte asociación.

IMPACTO EN LA PRÁCTICA CLÍNICA Y DEBATE

P: ¿Cómo ha impactado o pueden impactar los resultados obtenidos en la práctica clínica?

R: Considerando que se trata de un estudio observacional relativamente limitado en tamaño y que es el único estudio hasta la fecha que reporta este tipo de hallazgos, las conclusiones deben interpretarse con cautela. No obstante, al existir una coherente plausibilidad biológica en contra del tratamiento antiagregante potente(doble) en estos pacientes y ausencia de evidencia que sustente la indicación del mismo en esta población, es razonable evitarlo en la mayoría de los casos. Nosotros ya lo hacemos.

La Dra. Sharonne Hayes de la clínica Mayo, reconocida líder de opinión en esta materia, escribe un artículo editorial adjunto en donde opina que el uso de antiagregación simple en estos pacientes es razonable a la espera de datos provenientes de ensayos clínicos aleatorizados (que ya se están iniciando).

P: ¿Por qué existe tanto debate acerca del papel de la terapia antiagregante plaquetaria en pacientes con DCE sometidos a tratamiento conservador inicial?, ¿cuál es su posición al respecto?

R: Fundamentalmente por lo mencionado en cuanto a la diferente base fisiopatológica que subyace la disección coronaria espontánea, ya que si uno cree que un sangrado espontáneo ha desencadenado el evento, no es lógico pensar que una terapia antiagregante que bloquea la coagulación vaya a mejorar su pronóstico, sino más bien agravarlo por perpetuar dicho sangrado.

Sin embargo, es justo explicar las razones por las que se lleva usando la doble terapia antiagregante como estándar hasta el momento. Por un lado, la extrapolación de datos de macroestudios pivotales realizados en pacientes con infarto “común” que ha llevado a adoptar las mismas recomendaciones para estos pacientes que son minoritarios. Por otro, durante la disección coronaria se producen alteraciones severas del flujo coronario normal que pueden conducir a la activación de la cascada de la coagulación. No obstante, no tenemos evidencia consistente de hallazgo de trombos en la luz de los vasos de pacientes con disección coronaria espontánea. Hay que tener en cuenta que son pacientes con un perfil clínico muy distinto (mujeres jóvenes y de mediana edad, con escasa carga de riesgo cardiovascular) y por tanto tienen una propensión pro-trombótica a priori mucho inferior al paciente con infarto por arteriosclerosis.

Desde mi punto de vista, hay poca justificación para el empleo de antiagregación plaquetaria potente en esta patología. Es más, pienso que en la mayoría de los casos podría no indicarse tratamiento antigregante alguno. Pero sobre esto tenemos menos experiencia.

P: ¿Cuáles serán los próximos pasos?

R: Este estudio se presentará en forma de comunicación oral en el congreso nacional de las enfermedades cardiovasculares en donde se aprovechará para reabrir el debate sobre la cuestión.

Esperamos que otros registros reporten datos observacionales sobre el tratamiento antiagregante, pero sin duda el siguiente gran paso es el estudio aleatorizado, un reto mayúsculo dada la baja incidencia de esta patología. No obstante, podemos decir con orgullo que en nuestro país se está iniciando el primer estudio de esta clase para evaluar la efectividad de las pautas doble y simple de antiagregación en pacientes con disección coronaria espontánea (BA-SCAD trial, clinicaltrials número NCT04850417). Este estudio está financiado y respaldado por la Sociedad Española de Cardiología.

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